El acceso a la asistencia sanitaria pública se configura como derecho universal al margen del sistema de la Seguridad Social
El acceso a la asistencia sanitaria pública se configura como derecho universal al margen del sistema de la Seguridad Social
(Comentario al Real Decreto-Ley 7/2018, de 27 de julio, sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud)
José Antonio Panizo Robles
Funcionario del Cuerpo Superior de Administradores Civiles del Estado
INTRODUCCIÓN
El día 31 de julio de 2018 entra en vigor el Real Decreto-Ley 7/2018, de 27 de julio, sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud1, que supone un cambio radical, al menos en lo que se refiere al derecho a la asistencia sanitaria, prestada a través del Sistema Nacional de Salud (SNS), puesto que ese derecho parece salir del ámbito de la Seguridad Social (como así se configuraba en la Ley 16/2003, tras la modificación operada en la misma a través del Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, desarrollado por el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del SNS), para configurarse como un derecho de ciudadanía, de carácter universal, y solamente ligado a la residencia, extendiendo también el derecho (si bien con alguna limitación) a las personas que se encuentren irregularmente en España, cuyo acceso había quedado vetado tras la entrada en vigor del Real Decreto 1192/2012.
Si en la normativa anterior el derecho a la asistencia sanitaria pasaba, con carácter prioritario, por tener algún título vinculado con el sistema de la Seguridad Social2 y solo ante la ausencia de dicho título podía entrar en juego el título de residencia legal para acceder al derecho a la asistencia sanitaria, con la entrada en vigor del real decreto-ley indicado pasan a ser titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todas las personas con nacionalidad española, así como las personas extranjeras que tengan establecida su residencia en el territorio español.
De esta forma (y como se reconoce en la propia exposición de motivos del RDL 7/2018), el modelo desliga el aseguramiento con cargo a los fondos públicos de la Seguridad Social y se vincula a la residencia en España, así como a aquellas personas que, sin residir habitualmente en el territorio español, tengan reconocido su derecho a la asistencia sanitaria en España por cualquier otro título jurídico3, consolidándose así la separación del derecho a la asistencia sanitaria, previsto en el artículo 43 de la Constitución del correspondiente a la Seguridad Social, en un proceso que, iniciado con la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, ha experimentado diferentes modificaciones desde la entrada en vigor de la ley señalada.
Por ello, si hace unos seis años cabía dudar si, respecto del derecho a la asistencia sanitaria pública, nos encontrábamos ante un derecho de Seguridad Social o ante un derecho específico separado de la misma4, con la entrada en vigor del Real Decreto-Ley 7/2018 la cuestión queda definitivamente resuelta en el segundo sentido, ya que el acceso al SNS se configura en base a un derecho universal, en los términos que se analizan a continuación.
1. EL ACCESO A LA ASISTENCIA SANITARIA PÚBLICA
1.1. Conforme al contenido del artículo 3 de la Ley 16/20035, son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria:
a) Todas las personas con nacionalidad española y las personas extranjeras que tengan establecida su residencia en el territorio español.
b) Las personas con derecho a la asistencia sanitaria en España en aplicación de los reglamentos comunitarios de coordinación de sistemas de Seguridad Social o de los convenios bilaterales que comprendan la prestación de asistencia sanitaria. En estos casos, los interesados tienen acceso a la misma, siempre que residan en territorio español o durante sus desplazamientos temporales a España, en la forma, extensión y condiciones establecidos en las disposiciones comunitarias o bilaterales indicadas.
En orden a la efectividad del derecho a la asistencia sanitaria con cargo a los fondos públicos de las administraciones competentes, las personas indicadas han de encontrarse en alguno de los casos siguientes:
- Tener nacionalidad española y residencia habitual en el territorio español.
-
Tener reconocido su derecho a la asistencia sanitaria en España por cualquier otro título jurídico, aun no teniendo su residencia habitual en territorio español, siempre que no exista un tercero obligado al pago de dicha asistencia.
-
Ser persona extranjera y con residencia legal y habitual en el territorio español y no tener la obligación de acreditar la cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía, circunstancia que sucede cuando la persona extranjera está asegurada en un sistema de Seguridad Social u otro sistema público a través del cual se recibe la asistencia sanitaria y se hace cargo de esa misma asistencia sanitaria, en los casos de estancia temporal en otro país o de cambio de residencia, todo ello en base a los instrumentos internacionales, de carácter bilateral o multilateral, suscritos por España o de aplicación en su territorio (caso de los reglamentos comunitarios de coordinación de las legislaciones de Seguridad Social6).
1.2. A pesar de la universalidad (y uniformidad) en el acceso a la asistencia sanitaria pública, el Real Decreto-Ley 7/2018 contempla la singularidad del régimen de asistencia sanitaria de las personas titulares o beneficiarias de los regímenes especiales gestionados por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, la Mutualidad General Judicial y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que siguen manteniendo su régimen jurídico específico7.
1.3. Una de las mayores novedades que contiene el Real Decreto-Ley 7/2018 se dirige a la protección de la salud y atención sanitaria a las personas extranjeras que encontrándose en España no tengan su residencia legal en el territorio español, revirtiendo la situación generada en 2012, tras la promulgación del Real Decreto-Ley 16/2012, que limitó la asistencia sanitaria pública, en estos casos, a los supuestos de asistencia sanitaria de emergencia, de embarazo, parto y puerperio o para los menores de edad.
Ahora bien, para que la citada asistencia sanitaria corra por cuenta de los fondos públicos de las administraciones competentes, las personas beneficiarias han de acreditar el cumplimiento de los siguientes requisitos:
a) No tener título de asistencia sanitaria en virtud del derecho de la Unión Europea, los convenios bilaterales y demás normativa aplicable.
b) No poder exportar el derecho de cobertura sanitaria desde su país de origen o procedencia.
c) No existir un tercero obligado al pago.
La única limitación que se establece, en los casos de asistencia sanitaria en favor de las personas extranjeras no registradas ni autorizadas como residentes en España, consiste en la ausencia del derecho a la cobertura de la asistencia sanitaria fuera del territorio español financiada con cargo a los fondos públicos, es decir, que no existirá en relación con las mismas el derecho a la «exportación» del derecho a la asistencia sanitaria, en sus desplazamientos al territorio de otro Estado, aunque este último esté ligado con España en virtud de la normativa comunitaria de Seguridad Social10 o de convenios bilaterales.
Por último, se mantiene la posibilidad de que quienes no tengan derecho a la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos puedan obtener dicha prestación mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial11:
A tal efecto, la disposición transitoria primera del Real Decreto-Ley 7/2018 prevé que los convenios especiales de prestación de asistencia sanitaria suscritos por las personas que, con la nueva normativa, tengan derecho a recibir la asistencia sanitaria en el territorio español con cargo a fondos públicos, mantendrán su vigencia hasta día 31 de julio de 2018 (último día del mes natural de entrada en vigor del real decreto-ley)12.
2. RECONOCIMIENTO DEL DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA
2.1. En coherencia con el cambio que implica el Real Decreto-Ley 7/2018, si en la normativa anterior, y en el objetivo de reforzamiento del derecho a la asistencia sanitaria, respecto del sistema de la Seguridad Social, la competencia del reconocimiento de dicho derecho se residenció en el Instituto Nacional de la Seguridad Social, de modo que, una vez reconocida la condición de asegurado o de beneficiario del mismo, el derecho a la asistencia sanitaria se hacía efectivo por las administraciones sanitarias competentes, el nuevo redactado del artículo 3 bis de la Ley 16/2003 –vid. cuadro–, establece, de forma expresa, que el reconocimiento y control del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria con cargo a fondos públicos corresponde al Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, con la colaboración de las entidades y administraciones públicas imprescindibles para comprobar la concurrencia de los requisitos y los supuestos a que se condiciona el acceso a la asistencia sanitaria del SNS13, todo ello en la forma en que se determine reglamentariamente.
Una vez reconocido el derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria con cargo a fondos públicos, este se hará efectivo por las administraciones sanitarias competentes, que facilitarán el acceso de los ciudadanos a las prestaciones de asistencia sanitaria mediante la expedición de la tarjeta sanitaria individual.
2.2. No obstante, se contempla la particularidad del reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria, en los casos que resulte de aplicación la normativa internacional (básicamente, los reglamentos comunitarios de coordinación de las legislaciones de Seguridad Social14, así como los convenios bilaterales de Seguridad Social que resulten de aplicación15) respecto de los cuales se mantiene que la gestión de los derechos de asistencia sanitaria derivados de tales disposiciones siguen correspondiendo al Instituto Nacional de la Seguridad Social.
2.3. A los efectos del ejercicio del reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria, así como el control del mismo, los órganos competentes en materia de extranjería han de comunicar al Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social y a las entidades y administraciones públicas, sin contar con el consentimiento del interesado, los datos que resulten imprescindibles para realizar la comprobación necesaria del reconocimiento y control del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria con cargo a fondos públicos. En la misma finalidad, el citado ministerio y las demás entidades y administraciones públicas competentes, podrán tratar los datos obrantes en los ficheros de las entidades gestoras, servicios comunes y órganos de las administraciones públicas competentes que resulten imprescindibles para verificar la concurrencia del reconocimiento y control del citado derecho, sin que se precise el consentimiento del interesado.
El ministerio y las entidades y administraciones públicas competentes vienen obligados a tratar la información con la finalidad de comunicar a las administraciones sanitarias competentes los datos necesarios para verificar en cada momento que se mantienen las condiciones y los requisitos exigidos para el reconocimiento del derecho a la protección de la salud y atención sanitaria con cargo a fondos públicos, sin precisar para ello del consentimiento del interesado, teniendo en cuenta que cualquier modificación o variación que puedan comunicar el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social y las entidades y administraciones públicas, deberá surtir los efectos que procedan en la tarjeta sanitaria individual.
En todo caso, las comunidades autónomas han de comunicar al Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, mediante el procedimiento que se determine, los documentos certificativos que por aquellas se expidan.
2.5. Dada la modificación de la competencia en orden al reconocimiento del derecho a la prestación de asistencia sanitaria, al menos en el ámbito interno, así como del hecho de la necesidad de la aprobación de una norma reglamentaria, que posibilite la aplicación del Real Decreto-Ley 7/2018 y su mejor desarrollo, la disposición transitoria segunda del mismo prevé que, en tanto no entre en vigor el reglamento previsto, se mantendrán los procedimientos vigentes y las bases de datos17 existentes antes de la entrada en vigor del mismo.
3. CONCEPTOS DE ASEGURADO Y BENEFICIARIO A EFECTOS DE LO PREVISTO EN LA NORMATIVA INTERNACIONAL Y LA APORTACIÓN A LA PRESTACIÓN FARMACÉUTICA
De igual modo, en el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, y a los efectos de la determinación de la aportación de los usuarios en el precio de los medicamentos20 , se utilizan los términos de «usuario» y de «beneficiarios».
En función de ello, y conforme a la disposición adicional única, a los efectos indicados el concepto de asegurado se ha de entender realizado a aquellas personas que se encuentren en alguno de los supuestos indicados en el apartado 1.1.
A su vez tendrán la condición de beneficiarios de las personas anteriores, el cónyuge o persona con análoga relación de afectividad, que deberá acreditar la inscripción oficial correspondiente, así como los descendientes y personas asimiladas a cargo del mismo que sean menores de 26 años o que tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65%, siempre que cumplan todos los siguientes requisitos:
a) Tener su residencia legal y habitual en España, salvo que la misma no sea exigible en virtud de la norma internacional correspondiente, o que se trate de personas que se desplacen temporalmente a España y estén a cargo de trabajadores trasladados por su empresa fuera del territorio español en situación asimilada a la de alta en el correspondiente régimen de la Seguridad Social21.
b) No encontrase en alguno de los siguientes supuestos de los regímenes de la Seguridad Social:
1º Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado y en situación de alta o asimilada a la de alta.
2º Ostentar la condición de pensionista de dichos regímenes en su modalidad contributiva.
3º Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de dichos regímenes.
2Como los de ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta; ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social; ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, como la prestación y el subsidio por desempleo u otras de similar naturaleza o haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo u otras prestaciones de similar naturaleza y encontrarse en situación de desempleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título (de acuerdo con el art. 3.2. Ley 16/2003 y art. 2 RD 1192/2012).
3Se cita de forma expresa a las personas que, bajo la acción protectora de la Seguridad Social, tienen derecho a la asistencia sanitaria, así como la de los trabajadores y pensionistas a los que el Real Decreto 8/2008, de 11 de enero, por el que se regula la prestación por razón de necesidad a favor de los españoles residentes en el exterior y retornados, les reconoce su derecho a la asistencia sanitaria.
4Un análisis de la cuestión respecto del derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social vs. derecho a la asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud, en Panizo Robles, J.A. (2013). El derecho a la asistencia sanitaria en España: ¿Derecho de Seguridad Social o asistencia sanitaria pública? RTSS.CEF, 367, 103-178.
5En la redacción que le da el artículo primero. Uno del Real Decreto-Ley 7/2018 –vid. cuadro-.
6Reglamento (CE) 883/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril, sobre la Coordinación de los Sistemas de Seguridad Social y Reglamento (CE) 987/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de septiembre, por el que se adoptan las normas de aplicación del Reglamento (CE) 883/2004, sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social.
7En el ámbito de las mutualidades, los mutualistas pueden optar por recibir las prestaciones de asistencia sanitaria a través de entidades libres, con las que la mutualidad haya celebrado el oportuno concierto o a través de los dispositivos asistenciales del SNS, en las mismas condiciones que los asegurados a través del Régimen General de la Seguridad Social. En tal sentido, el apartado 6 del artículo 3 de la Ley 16/2003 (que resulta derogado por el RDL 7/2018 –vid. cuadro–), preveía que las personas aseguradas en las mutualidades de funcionarios, que hubiesen optado por recibir asistencia sanitaria a través de las entidades de seguro, han de ser atendidas en los centros concertados por tales entidades. En el supuesto de recibir la asistencia en centros sanitarios públicos, el gasto ocasionado por la asistencia prestada ha de ser reclamado al tercero obligado.
8En la redacción dada por el apartado Tres del artículo primero del Real Decreto-Ley 7/2018 –vid. cuadro-.
9De acuerdo al nuevo párrafo e) al apartado 5 del artículo 102 del texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, en la redacción dada por el artículo segundo del Real Decreto-Ley 7/2018.
10En aplicación del derecho a la exportación de la asistencia sanitaria, el artículo 17 del Reglamento (CE) 883/2004, establece que la persona asegurada o los miembros de su familia que residan en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente disfrutarán en el Estado miembro de residencia de las prestaciones en especie facilitadas, por cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de residencia, según las disposiciones de la legislación que esta última aplique, como si estuvieran aseguradas en virtud de dicha legislación. En el mismo sentido, y conforme al artículo 18 del mismo reglamento, la persona asegurada y los miembros de su familia también podrán obtener prestaciones en especie mientras se encuentren en el Estado miembro competente. Las prestaciones en especie serán facilitadas y sufragadas por la institución competente, según las disposiciones de la legislación que esta última aplique, como si los interesados residieran en dicho Estado miembro.
11Previsto en el artículo 3.5 de la Ley 16/2003 (que, con la modificación operada por el RDL 7/2018, se contiene en el art. 3.3 de la ley referida –vid. cuadro–) y desarrollado por el Real Decreto 576/2013, de 26 de julio, mediante el que se establecen los requisitos básicos del convenio especial de prestación de asistencia sanitaria a personas que no tengan la condición de aseguradas ni de beneficiarias del SNS.
A través de dicho convenio especial se permite a las personas que lo suscriban acceder, mediante el pago de la contraprestación económica, a las prestaciones de la cartera común básica de servicios asistenciales del SNS, con las mismas garantías de extensión, continuidad asistencial y cobertura de que disfrutan las personas que ostentan la condición de aseguradas o de beneficiarias del SNS, en el ámbito correspondiente a la administración pública con la que se formaliza el mismo y sin perjuicio de lo dispuesto en la disposición adicional primera del real decreto (sobre desplazamientos temporales de los suscriptores de este convenio especial).
12Con la entrada en vigor del Real Decreto-Ley 7/2018 se procede a la derogación expresa de los siguientes artículos del Real Decreto 1192/2012:
- 2. De la condición de asegurado.
- 3. De la condición de beneficiario de una persona asegurada.
- 4. Reconocimiento de la condición de asegurado o de beneficiario.
- 5. Reconocimiento de oficio de la condición de asegurado o de beneficiario
- 6. Reconocimiento de la condición de asegurado o de beneficiario previa solicitud del interesado.
- 7. De la extinción de la condición de asegurado o de beneficiario.
- 8. Comunicación y control de las circunstancias modificativas o extintivas de la condición de asegurado o de beneficiario.
13Entre ellos, y sin ánimo de exhaustividad, y por lo que se refiere a la Administración General del Estado, los Ministerios de Justicia, Hacienda, Interior y Trabajo, Migraciones y Seguridad Social, así como el Instituto Nacional de la Seguridad Social o la Agencia Estatal de la Administración Tributaria.
14Reglamentos señalados en la nota 6.
15Recogen la prestación de asistencia sanitaria los convenios bilaterales de Seguridad Social, suscritos por España con Andorra, Chile, Marruecos, Perú o Túnez. Puede analizarse el contenido de los convenios bilaterales de Seguridad Social en la página web de la misma (http://www.seg-social.es/wps/portal/wss/internet/Normativa).
16Por lo general, la estancia temporal a que se refiere el artículo 3 ter del RDL 7/2018 está referida a la establecida para el colectivo de inmigrantes y solicitantes de asilo, en tanto se realizan los trámites de identificación y chequeo médico previos a cualquier decisión sobre el recurso más adecuado en función de su situación administrativa en España.
17Mediante Orden ESS/1452/2012, de 29 de junio, se crea un fichero de datos de carácter personal para la aplicación por el Instituto Nacional de la Seguridad Social de lo previsto en el Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.
El fichero, con la denominación de BADAS, tiene por objeto la verificación de la concurrencia de los requisitos necesarios para que el afectado tenga la condición de asegurado o beneficiario a cargo, así como la determinación del nivel de contribución de cada asegurado a la prestación farmacéutica. A través del mismo, se venía facilitando a las Administraciones competentes en materia de sanidad, a través del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, la información relativa a la condición de asegurado o beneficiario a cargo, así como el nivel de aportación que corresponda a ese asegurado o beneficiario a cargo.
19En el artículo 1 del Reglamento CE 883/2004 se delimitan los conceptos de «persona» asegurada o de «miembro de la familia», a los efectos de la aplicación de los Reglamentos comunitarios de coordinación de las legislaciones de los sistemas de Seguridad Social.
21En los términos de la Orden de 27 de enero de 1982, por la que se regula la situación asimilada a la de alta en el Régimen General de la Seguridad Social de los trabajadores trasladados al extranjero al servicio de empresas españolas.